위점막하종양의 진단과 치료

서울아산병원 소화기내과 이정훈

53세 남자가 내시경 검사 상 우연히 발견된 위점막하종양을 주소로 내원하였습니다. 특별한 증상은 없었으며, 약 2년전 실시했던 상부위장관 내시경에서 종양은 관찰되지 않았습니다. 이 환자의 상부위장관 내시경 검사 및 초음파 내시경 소견은 아래와 같습니다.

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질문

내시경 소견 상 의심되는 진단은 무엇이며, 조직학적 진단을 위해 어떤 방법을 고려해 볼 수 있겠습니까?

해설

본 증례는 위 분문부에 발생한 점막하종양(subepithelial tumor; SET) 입니다. EUS 상 proper muscle에서 기원하는 2.9cm 크기의 종양임을 알 수 있습니다. 이 경우 가장 중요한 감별진단은 간질성종양(gastrointestinal stromal tumor; GIST)과 근종(leiomyoma)이 될 것입니다. 특히나 2년 전 내시경에서 보이지 않았던 점은 GIST 등 악성 종양을 더욱 의심하게 합니다.
이 증례의 경우 종양의 크기와 경과를 고려하면, 진단 및 치료를 겸해 수술적 대한소화기학회교육자료 절제를 우선 고려할 수 있을 것입니다. 그러나 종양의 식도위접합부에 가까이 위치하고 있어 수술 후 협착 등을 고려한다면 내시경적 진단이나 제거도 고려대상이 될 수 있을 것입니다. EUS 세침 흡인술/생검(EUS fine needle aspiration/biopsy)이나 내시경 절제술을 응용한 unroofing technique, 혹은 endoscopic full thickness resection 도 고려할 수 있습니다.
본 증례는 외부 병원에서 내시경을 이용한 제거가 시행되었습니다(그림 2)

출혈과 천공을 예방하려는 목적으로 detachable snare를 사용하였습니다. 그러나 이러한 경우 종양의 주된 기원층인 proper muscle을 포함하여 충분히 절제할 수 없으므로, 종양의 완전 절제는 어려울 것으로 예상됩니다. 병리 결과 3.2cm 크기의 GIST로 진단되었으나 mitosis 22/50 HPF(high powered field)로 high risk로 분류되었습니다. 더욱이 예상대로 완전 절제가 이뤄지지 않았다고 판정 받았습니다.

질문

CT를 포함한 다른 검사 상 원격전이를 의심할 만한 소견은 없었습니다. 추가적인 치료는 어떤 것을 고려할 수 있겠습니까?
① 추가 치료 없이 경과 관찰 ② 수술 ③ 항암화학요법

해설

완전절제가 이뤄지지 않은 high risk GIST는 수술적 처치를 통한 완전 절제가 필요합니다. 또한 재발 방지를 위해 adjuvant imatinib 치료가 요구됩니다.
이 증례의 경우, 종양의 경계를 뚜렷이 확인하기 어려워 endoscopic full thickness 대한소화기학회교육자료 resection를 복강경 절제와 함께 시행하였습니다(그림3). 시술 전 남은 종양을 육안으로 확인하기는 어려웠습니다(a). 반흔의 주변을 절제 후(b), 내시경 칼을 이용하여 근층을 절제하였습니다(c). 2/3 정도 절제 후 나머지 부분은 복강경을 통해 절제 및 봉합하였습니다(d). 절제 조직 (e, f) 병리 검사 상 남은 종양 세포는 없었습니다.
이후 환자는 imatinib 치료를 받으며 재발없이 경과 관찰 중입니다.
내시경 술기가 발전하고 경험이 쌓임에 따라 수술을 대신할 여러가지 내시경적 치료법이 개발되고 있습니다. 그러나 항상 환자 안전 측면과 종양학적 결과를 고려하여 시행되어야 할 것이며, 환자와 의료진의 충분한 논의가 필요합니다.

내시경 역행 담췌관 조영술 후의 췌장염 예방을 위한 다량의 락테이트 링거 솔루션의 정맥 주입:
전향적 무작위 다기관 임상 연구

Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer’s solution for prevention of post-ERCP pancreatitis:
a prospective randomized multicenter clinical trial
(Endoscopy 2018 Apr; 50(4): 378-385)

급성 췌장염에 대한 가장 중요한 초기 치료는 정맥 내 수액 주입으로 잘 알려져 있습니다. 급성 췌장염 발생시 혈관투과성의 증가와 colloid 삼투압의 감소로 인해 췌장주위, 후복막강, 복강, 흉강 등으로 세포외액의 누출이 발생해 상당한 순환 혈장량의 손실이 유발되고, 이는 췌장의 미세순환을 감소시켜 괴사성 췌장염 발생의 주요 원인이 됩니다. 초기 수액 요법에 대한 여러 가이드라인에서는 목적지향수액요법 (goal-directed fluid resuscitation)이 안전하고 타당하다고 주장하고 있습니다. 수액 투여량에 대해서는 잘 정립된 가이드라인이 있는 반면, 투여 수액의 종류에 대해서는 연구가 비교적 많이 이루어지지 않았습니다.

이번에 소개하는 연구는 내시경 역행 담췌관 조영술 중후에 주입하는 수액의 종류와 용량에 따른 췌장염 발생을 비교한 연구입니다. 내시경 역행 담췌관 조영술 시행 후 발생한 췌장염에 국한한 연구라는 제한점이 있지만 급성 췌장염 발생의 좋은 모델이라는 점에서 의미가 있습니다.

원발성 담즙성 담관염의 진단과 치료

강동경희대학교병원 소화기내과 신현필

46세 여자 환자가 건강검진에서 간기능 관련 검사 이상이 있다는 말을 듣고는 외래를 방문하였습니다. 환자는 특별한 약물이나 건강식품 등의 복용력이 전혀 없었고 음주도 하지 않았습니다. 복부 증상은 호소하지 않았고, 이학적 검사에서 복부 불편감, 압통 등은 관찰되지 않았습니다. 외부에서 건강검진으로 시행한 환자의 혈액검사는 다음과 같았습니다.

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