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- [간] 중증 알코올 간염의 평가 및 치료
- 허내윤 / 인제의대 해운대백병원 소화기내과 / 2014.09.12
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44세 여자 환자가 황달 및 복부 팽만이 있어 병원을 방문 하였습니다 20년 전부터 음주를 시작했고, 최근 매일 소주 1병 마셨다고 합니다. 2년 전 타원에서 알코올 간경변증으로 진단받은 적이 있었습니다. 입원 당시 활력징후와 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다 .
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● 질문: 이 경우 스테로이드 치료를 시작하시겠습니까 ?
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치료 7일째 Lille model 점수가 0.45 으로 스테로이드 치료에 치료반응이 있는 것으로 판단하고 투약을 지속하였습니다. 치료 4주 후 총 빌리루빈이 5.4 mg/dL 까지 감소하였고, 이후 스테로이드를 점차 감량하여 중단한 상태입니다. |
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● 해설: 알코올 간염은 알코올 섭취로 인해 발생한 무증상 지방간염도 포함하는 용어이나, 통상적으로 증상을 동반한 급성 간염을 가리키는 용어로 쓰이고 있습니다. 알코올 지방간의 경우 대체로 예후가 양호하나, 알코올 간염은 중증의 경우 간부전에 의한 초기 사망 위험이 높고, Child-Pugh 분류가 집중 치료를 요하는 고위험군을 선별에 있어 불충분하기 때문에 알코올 간질환에 관한 예후 예측 지표 연구는 주로 급성 알코올 간염에 관해 이루어져 왔습니다. 이러한 예후 지표 들은 임상 진료 중 예후가 좋은 환자군은 불필요한 치료를 피하고, 고위험군은 적극적인 개입을 통해 생존율을 향상시킬 수 있도록 개발되었습니다. 알코올 간염의 대표적인 예후 지표는 modified Maddrey Discriminant Function (mDF) 점수 입니다. mDF≥32 인 경우 단기 사망위험이 높아 1개월 사망률이 25~35% 인 것으로 알려져 있으며, 통상적인 중증 알코올 간염의 정의로서 사용됩니다. 단주와 적절한 영양보조요법 이외 스테로이드 요법 (prednisolone 40 mg/일, 28일)은 중증 알코올 간염을 치료하는데 있어 가장 널리 권고되는 치료법입니다. 치료 기전은 TNF-α와 같은 염증 유발 cytokine의 전사를 감소시키는 것으로 생각됩니다. 그러나, 상부 위장관 출혈, 신부전, 췌장염, 조절되지 않는 감염이 있는 경우에는 통상 사용되지 않습니다. 메타분석에 따르면, 스테로이드 요법은 DF ≥32 이거나 간성 뇌증을 동반한 중증 알코올 간염 환자에서 사망률을 유의하게 낮추었고, 또 다른 메타분석에서 중증 알코올 간염 환자에 관해 스테로이드를 사용한 군은 그렇지 않은 군보다 1개월 사망률이 유의하게 유의하게 낮았습니다(20% 대 34%). 펜톡시 필린도 중증 알코올 간염에서 스테로이드를 대체하여 사용할 수 있는 효과적인 치료제이며, 스테로이드 요법의 금기증일 때 사용할 수 있습니다. 치료 중인 환자의 예후 평가를 위한 모델로는 치료 전과 비교하여 치료 일주일 째 빌리루빈이 감소하는 '빌리루빈 초기 변화' 및 이를 근간으로 개발된 Lille 모델이 대표적입니다. 중증 알코올 간염 환자에게 스테로이드 치료 시작 1주 후 Lille 모델 점수 <0.16 을 완전 반응군, 0.16~0.56을 부분 반응군, ≥0.56 을 완전 반응군이라 분류하였을 때, 치료 4주 사망률은 각각 91%, 79%, 53%로 나타났습니다. 따라서, Lille 점수가 0.56 이상인 경우는 스테로이드 요법이 유의한 효과가 없는 것으로 보고 치료 중단 후 간이식 등 별도의 구제 치료를 고려해야 하겠습니다. 2013 년 대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인의 해당 부분은 다음과 같습니다. |
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| 2013 대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인 Figure 3. Treatment algorithm for severe alcoholic hepatitis |
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| (인제의대 해운대백병원 소화기내과 허내윤) |