대한소화기학회

[간] HBV DNA 역가가 낮은 만성 B형 간염 환자에서 간기능 검사 이상시 접근 방법: 안지현/임영석 / 울산의대 서울아산병원 소화기내과 / 2013.08.27

33세 여자가 만성 B형 간염의 추적검사를 위해 내원하였습니다. 환자는 새터민으로 이전 만성 B형 간염으로 진단받았으나 항바이러스제 치료는 받은 적이 없었습니다. 이 환자에서 시행한 최근 추적 검사는 다음과 같았습니다.

AST 103 IU/mL, ALT 160 IU/mL, Albumin 4.3 g/dL, Total bilirubin 0.8 mg/dL,

Prothrombin Time 65.9% (INR 1.26),

HBsAg (+), HBsAb (-), HBeAg (-), HBeAb (+)

HBV DNA (real time quantitative PCR법) <15 IU/mL,

AFP: 4.2 ng/mL

간 초음파: Liver cirrhosis with splenomegaly

질문: 이 경우 다음으로 어떤 검사를 시행하시겠습니까? 아니면 경과 관찰하시겠습니까?
만약 검사를 시행하기로 한다면 어떠한 질환을 의심해 볼 수 있겠습니까?

해설: 이 환자의 경우, HBV DNA의 역가는 매우 낮으나 AST, ALT가 정상 상한치 이상으로 상승되어 있는 상태입니다. 이 경우 만성 B형 간염의 활성화보다는 간기능 이상을 일으키는 다른 질환들을 감별해야 하겠습니다. 이 환자의 경우 비교적 젊은 나이로 급성 A형 간염을 고려해 볼 수 있겠으며 자가면역성 간염, 원발성 담즙성 간경변 등의 가능성도 생각해야 하겠습니다. 또한 B형 간염 환자로 D형 간염의 중복 감염이 발생하였을 가능성도 을 의심해 볼 수 있겠습니다. 특히 몽골은 D형 간염의 유병율이 약 10%로 보고되고 있으며, 북한의 경우에도 정확한 수치는 없으나 D형 간염의 유병율이 높다고 알려져 있습니다. 환자도 새터민으로 D형 간염의 가능성이 있으므로 확인해야 하겠습니다.

만성 B형 간염의 초기 평가 및 권고사항

(1) 면밀한 병력 청취와 신체 검사가 필요하며, 특히 다른 바이러스에 의한 동시 감염, 음주력, 약물
복용력 및 HBV 감염과 간세포암종 가족력에 중점을 두어야 한다. (A1)

(2) HCV와의 중복 감염 유무를 확인하기 위해 anti-HCV 검사를 한다. (C1)

(3) 50세 이하의 환자에서는 A형 간염 항체검사 (IgG anti-HAV)를 한다. (A1)

(대한간학회 만성 B형 간염 진료 가이드라인,

http://www.kasl.org/down_guide/2011_guideline_HBV.pdf, p17-18)

Evaluation of Patients with chronic HBV infection

1) History taking (including alcohol and drug) and physical examination

2) Family History of liver disease and hepatocellular carcinoma (HCC)

3) Test to rule out viral coinfections: anti-HCV, anti-HDV (in persons from countries where
HDV infection is common and in those with history of injection drug use), and HIV in those at risk

(2009 미국 간학회 치료 가이드라인 p1347: Marc G. Ghany, et al.)

이 환자의 검사 결과는 다음과 같았습니다.

HAV IgG Ab (+), anti HCV Ab (-)

Anti-Mitochondrial Ab (-)

Anti-Smooth Muscle Ab (+) 1:80

ANA titer (serum) < 1:40

HDV Ab (+)

이 환자는 HDV Ab (+)로 D형 간염으로 확진되었습니다.

HDV 감염은 환자의 혈청 내에서 anti-HDV 항체, 혹은 HDV RNA를 검출하거나 간 조직에서 면역조직화학 염색으로 HDV 항원을 감지함으로써 진단이 가능합니다.
치료의 목표는 HDV 복제의 억제와 이에 따르는 ALT 정상화, 조직학적 소견의 호전입니다.
인터페론 알파 제제 (conventional or pegylated)가 유일하게 HDV 복제를 억제할 수 있는 약제입니다. 인터페론 알파 고용량 요법과 페그인터페론 알파 제제 중 어느 것이 더 우수한 지에 대해 직접적인 비교 연구는 없습니다. 따라서 현재로서는 인터페론 알파 제제 요법을 최소 1년 이상 투여하는 것을 추천하며 투약 시작 24주 째에 혈청 HDV RNA를 측정함으로써 치료 반응을 평가합니다.
라미부딘과 아데포비어는 HDV 복제 억제에 효과적이지 못하며, 인터페론과의 병합 요법은 우월한 효과를 보여주지 못했습니다.

(상기 내용은 “대한간학회 만성 B형 간염 진료 가이드라인” 에서 참조할 수있습니다. http://www.kasl.org/down_guide/2011_guideline_HBV.pdf)

이 환자는 IFN 치료를 고려하였으나 비용 문제로 추후 결정하기로 하였습니다.

이 환자의 경우처럼, 향후 만성 B형 간염이 있는 중국에 사는 동포 및 새터민, 몽골 등 외국 환자의 진료 시에는 D형 간염의 가능성도 꼭 염두에 두어야 하겠습니다.

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