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- [간] 만성 B형간염에 대한 경구용 항바이러스 치료 중 부분바이러스 반응에 대한 대응
- 김범경 / 연세의대 세브란스병원 소화기내과 / 2018.01.02
발송일: 2018년 1월 2일
47세 남자환자가 정기적인 추적 관찰을 위해 내원하였습니다. 환자는 3년 전 만성 B형간염으로 진단받았으며, 이후 엔테카비어 0.5mg을 1일 1회 꾸준히 경구 투여한 지 14개월 정도 경과한 상태였습니다. 혈액 검사 결과는 다음과 같았습니 다.
● 해설: 내성장벽이 높은 약제의 경우(엔테카비어 또는 테노포비어) 치료 시작 48 주에 부분 바이러스 반응에 대해 평가합니다. 엔테카비어의 부분 바이러스 반응은 연구에 따라 매우 다양하여 10-28%까지 보고되고 있으며, 치료 전 높은 바이러스 역가, HBeAg 양성, 이전 라미부딘 치료 경험 등이 엔테카비어에 대한 부분 바이 러스 반응의 예측인자로 알려져 있습니다. 엔테카비어의 경우 항바이러스 효과가 강력하고 내성장벽이 높아 이전 항바이러스 치료 경험이 없는 초치료 환자에서 엔테카비어에 대한 내성돌연변이 발생은 매우 드물게 발생하며 6년 누적 내성 발생률이 1.2%에 불과합니다. 또한, 이러한 부분 바이러스 반응자들에게 약제를 지속한 경우 완전 바이러스 반응이 45-95%로 보고되고 있습니다. 따라서, 대한 간학회 B형간염 진료가이드라인에 따르면 내성 장벽이 높은 약제에서는 부분 바이러스 반응이 있더라도 장기 투약 시 내성의 발현율이 매우 낮으므로, 특히 지속적으로 HBV DNA가 감소하는 경향을 보이고 있다면 약제 투약을 지속하며 추적 관찰하는 것이 권고되나, 약제의 교체 투여 또한 경우에 따라 고려하라고 권고 하고 있습니다. 이 환자의 경우 이전 라미부딘의 치료 경험이 없고, 바이러 스는 지속적으로 감소하고 있으며, 약제 순응도 또한 양호하여 동일 약제를 지속 하기로 하였습니다.
환자는 최초 처방 이후 꾸준히 약제를 복용해왔으며, 치료 27개월 째 환자의 혈액 결과는 다음과 같았습니다.
● 질문: 어떻게 하시겠습니까?
● 해설: 내성장벽이 높은 약제를 사용하고 있는 경우라도 바이러스 돌파현상을 보이는 경우는 약제 순응도 확인과 더불어 약제 내성 검사를 시행하고 그 결과에 따라 구조요법을 결정하라고 권고하고 있습니다. 이 환자의 경우 약제는 잘 복용 하고 있었고, 바이러스 돌파 현상이 발생하였으므로 약제 내성 검사를 시행하기로 하였습니다.
환자에게 약제 내성 검사를 시행하였으며, 엔테카비어에 대한 내성 변이는 검출 되지 않았습니다.
● 질문: 향후 이 환자를 어떻게 치료하겠습니까?
● 해설: 상기 환자는 엔테카비어에 대한 내성 검사에서 내성 변이는 관찰되지 않았으나, 양호한 복약 순응도에도 불구하고 바이러스 돌파 현상이 관찰되어 내성 장벽이 높은 다른 계열의 약제인 테노포비어로 교체하였습니다.
47세 남자환자가 정기적인 추적 관찰을 위해 내원하였습니다. 환자는 3년 전 만성 B형간염으로 진단받았으며, 이후 엔테카비어 0.5mg을 1일 1회 꾸준히 경구 투여한 지 14개월 정도 경과한 상태였습니다. 혈액 검사 결과는 다음과 같았습니 다.
ALT 35 IU/mL, HBeAg (+), HBeAb (-), HBV DNA 1.2 x 103 IU/mL
● 질문: 향후 이 환자를 어떻게 치료하겠습니까?● 해설: 내성장벽이 높은 약제의 경우(엔테카비어 또는 테노포비어) 치료 시작 48 주에 부분 바이러스 반응에 대해 평가합니다. 엔테카비어의 부분 바이러스 반응은 연구에 따라 매우 다양하여 10-28%까지 보고되고 있으며, 치료 전 높은 바이러스 역가, HBeAg 양성, 이전 라미부딘 치료 경험 등이 엔테카비어에 대한 부분 바이 러스 반응의 예측인자로 알려져 있습니다. 엔테카비어의 경우 항바이러스 효과가 강력하고 내성장벽이 높아 이전 항바이러스 치료 경험이 없는 초치료 환자에서 엔테카비어에 대한 내성돌연변이 발생은 매우 드물게 발생하며 6년 누적 내성 발생률이 1.2%에 불과합니다. 또한, 이러한 부분 바이러스 반응자들에게 약제를 지속한 경우 완전 바이러스 반응이 45-95%로 보고되고 있습니다. 따라서, 대한 간학회 B형간염 진료가이드라인에 따르면 내성 장벽이 높은 약제에서는 부분 바이러스 반응이 있더라도 장기 투약 시 내성의 발현율이 매우 낮으므로, 특히 지속적으로 HBV DNA가 감소하는 경향을 보이고 있다면 약제 투약을 지속하며 추적 관찰하는 것이 권고되나, 약제의 교체 투여 또한 경우에 따라 고려하라고 권고 하고 있습니다. 이 환자의 경우 이전 라미부딘의 치료 경험이 없고, 바이러 스는 지속적으로 감소하고 있으며, 약제 순응도 또한 양호하여 동일 약제를 지속 하기로 하였습니다.
환자는 최초 처방 이후 꾸준히 약제를 복용해왔으며, 치료 27개월 째 환자의 혈액 결과는 다음과 같았습니다.
ALT 31 IU/mL, HBeAg (+), HBeAb (-), HBV DNA 2.4 x 104 IU/mL
● 질문: 어떻게 하시겠습니까?
● 해설: 내성장벽이 높은 약제를 사용하고 있는 경우라도 바이러스 돌파현상을 보이는 경우는 약제 순응도 확인과 더불어 약제 내성 검사를 시행하고 그 결과에 따라 구조요법을 결정하라고 권고하고 있습니다. 이 환자의 경우 약제는 잘 복용 하고 있었고, 바이러스 돌파 현상이 발생하였으므로 약제 내성 검사를 시행하기로 하였습니다.
환자에게 약제 내성 검사를 시행하였으며, 엔테카비어에 대한 내성 변이는 검출 되지 않았습니다.
● 질문: 향후 이 환자를 어떻게 치료하겠습니까?
● 해설: 상기 환자는 엔테카비어에 대한 내성 검사에서 내성 변이는 관찰되지 않았으나, 양호한 복약 순응도에도 불구하고 바이러스 돌파 현상이 관찰되어 내성 장벽이 높은 다른 계열의 약제인 테노포비어로 교체하였습니다.
경구용 항바이러스제 치료 중 반응에 따른 대처 (2015 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인)
1. 완전 바이러스반응을 나타낸 환자는 치료 중인 약제의 변경 없이 치료 목표가 달성되어 약제를 중단할 수 있을 때까지 3-6개월 간격으로 바이러스 반응을 모니터링하 면서 치료를 지속한다. (B1)
2. 부분 바이러스 반응 환자와 일차 무반응 환자는 약제 순응도를 면밀히 확인하여야 한다. 내성 장벽이 낮은 약제를 사용 중인 경우에는 내성 장벽이 높은 약제로 전환을 고려한다. (B1) 내성 장벽이 높은 약제를 사용 하고 있는 경우에는 내성 장벽이 높은 다른 약제로 전환하거나 3-6개월 간격으로 바이러스 반응을 모니터링 하면서 치료 를 지속할 수 있다. (C1)
3. 바이러스 돌파(virologic breakthrough)를 보이는 경우는 약제 순응도 확인 및 약제 내성검사를 시행하고 그 결과에 따라 구조요법을 결정한다. (A1)
4. 치료 중인 약제에 대한 내성 돌연변이가 확인된 경우에는, 해당 내성에 대한 치료 지침을 따른다. (A1)