대한소화기학회

[췌담도] 췌관내 유두상 점액종양의 치료: 문성훈 / 한림의대 성심병원 소화기내과 / 2016.08.01

발송일: 2016년 6월 1일(수)

72 세 여자 환자가 4년 전부터 추적관찰 해오던 췌장의 낭성종양에 대한 검사를 위하여 내원하였습니다. 기저질환으로는 당뇨병이 있어 복약 중이었으며 그 외 전신상태는 건강하였습니다. 4년 전 췌장의 낭성종양은 1.5cm 정도의 크기였으나, 최근에 시행한 자기공명 담췌관조영술에서는 장경이 3.1cm이며, 췌관과의 연결이 관찰되었고 사진은 아래와 같습니다.

[그림 1] 자기공명 담췌관조영술

● 질문 : 환자에게 다음에 시행할 검사는 무엇입니까?

환자의 낭성종양의 크기가 3cm보다 커서 초음파내시경 검사를 시행하였습니다.

● 해설 : 2012년 국제 가이드라인(International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas)에 따르면 "worrisome feature"가 있으면 초음파내시경 시행을 권고하고 있고 worrisome feature는 다음과 같습니다.

Worrisome features
1) Pancreatitis
2) Cyst ≥ 3 cm
3) Thickened/enhancing cyst walls
4) Main duct size 5-9 mm
5) Abrupt change in caliber of pancreatic duct with distal pancreatic atrophy

● 질문 : 환자의 초음파내시경 벽결절(mural nodule)이 의심되었으며, 체위의 변화에 따라서 움직이지 않았습니다(그림 2). 환자에게 초음파내시경 유도 아래 세침 흡인을 시행하여 3cc 정도의 약간 끈적끈적한 무색의 액체를 획득하였습니다. 흡인된 낭액에서 시행해야 할 검사는 무엇일까요?

[그림 2] 초음파내시경

흡인된 낭액에 대하여 세포진검사, CEA, 아밀라아제 검사를 시행하였습니다. 낭액의 세포진 검사에서 악성세포는 관찰되지 않았고 CEA는 908ng/mL이었으며 아밀라아제는 58U/L이었습니다 .

● 해설 : 2012 년 국제 가이드라인에 따르면 초음파내시경 유도하 낭액 검사는 낭액의 누출(leakage)에 대한 우려로 인하여 인하여 적극 추천되지는 않지만 다음과 같은 해석을 첨부하고 있습니다 . CEA>192 -200ng/mL의 기준치는 점액성 낭(췌관내 유두상 점액종양 또는 점액성 낭성종양)의 진단에 있어서 80% 정도의 정확도를 가집니다. 아밀라아제는 췌관내 유두상 점액종양에서 모두 높지는 않고 점액성 낭성종양에서도 높은 경우가 있습니다. 세포진 검사의 민감도는 낮지만 이형성세포나 악성세포가 관찰될 수 있습니다.

● 질문 : 본 환자에서 수술을 시행하는 것이 좋을까요?

담당의사는 본 환자가 수술에 적합한 전신상태이며 3cm 이상이고 이상이고 벽결절이 있어서 악성변화 가능성이 높다고 판단하여 췌십이지장 절제술을 시행하였습니다.

● 해설 : 2012 년 국제 가이드라인에서 췌장 절제술의 적응증은 다음과 같습니다.

High risk stigmata
1) Obstructive jaundice in a patient with cystic lesion of the head of the pancreas
2) Enhancing solid component within cyst
3) Main pancreatic duct ≥ 10 mm in size

EUS features indicating surgery
1) Definite mural nodule(s)
2) Main duct features suspicious for involvement
3) Cytology: suspicious or positive for malignancy

2006년의 국제 가이드라인에서는 췌장의 낭성종양의 크기가 3cm 이상인 경우 절제술을 시행하도록 되어 있으나 2012년의 개정된 국제 가이드라인에서는 "worrisome feature"이며 다른 high risk stigmata가 없으면 절제술의 절대 적응증은 되지 않습니다. 그러나 2012년 국제 가이드라인에서도 다음과 같이 첨부하고 있습니다.
>3cm : Strongly consider surgery in young, fit patients

● 질문 : 환자에서 췌장 절제검체에 대한 병리검사에서는 저도이형성의 췌관내 유두상 종양으로 진단되었고 절제면은 종양의 침범이 없이 정상 췌장이었습니다. 남아있는 췌장에서 낭성 종양은 없었습니다. 본 환자에서 추적을 위한 다음 영상 검사는 언제 시행하는 것이 추천될까요?

본 환자의 절제면에 종양의 침범이 없어서 2-5년 뒤에 추적검사 할 계획입니다.

● 해설 : 2012 년 국제 가이드라인에 따르면 절제면이 정상이거나 PanIN -1A or -1B이면 음성절제면으로 분류하여 남아있는 췌장에 잔여 병변이 없으면 2년에서 5년 사이에 추적하도록 권고하고 있습니다.

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