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[췌담도] 총담관 결석이 의심되는 환자에서 치료적 접근
김태현 / 원광대학교병원 소화기내과 / 2012.05.02
66세 남자 환자가 복부 불편감 및 심와부 통증으로 내원하였습니다. 알코올 섭취나 약물 복용력은 없었고 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.
체온 37.5 ℃, 혈압 100/60 mmHg, Total bilirubin 1.50 mg/dL, direct bilirubin 0.8 mg/dL, AST 98 IU/mL, ALT 118 IU/mL, ALP 482 IU/mL, GGT 245 IU/mL, HBsAg/anti-HBs (-/+), anti-HCV(-)
복부 컴퓨터단층 촬영 (computerized tomography, CT)에서 담낭 결석과 7mm 총담관 확장이 관찰되었지만 총담관내 결석이나 종괴는 확인 할 수 없었습니다. (그림 1).
그림 1. 복부 CT: 담낭결석
 
1. 상기 환자에서 의심되는 질환은 무엇입니까?
상기 환자에서는 상복부 동통을 동반한 혈청 생화학적 간기능 검사 이상 소견으로 보아 간질환보다는 담도계 질환을 의심할 수 있습니다. 대부분의 담관 폐쇄를 가진 환자들은 간질환을 가진 환자들에 비해서 혈청 ALP와 GGT가 더 증가됩니다. 그러나 정상 혈청 생화학 간기능 검사 소견을 가지더라도 완벽하게 담도 질환의 가능성을 배제할 수 없습니다. 복부 CT에서 경도의 총담관 확장이 있었지만 명확한 담석과 종괴는 관찰되지 않았습니다. 따라서 총담관에 아주 미세한 담석이나 작은 종괴가 존재하거나 담석이 이미 통과되었을 가능성을 생각해볼 수 있습니다.
 
2. 이 증례에서 다음으로 무슨 검사를 하시겠습니까?

내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)는 담도 질환의 진단에 가장 정확하지만 출혈, 천공, 췌장염 등의 합병증이 발생할 수 있는 침습적인 검사이므로 총담관 결석이 강력히 의심되는 경우에 한해 ERCP를 선택해야 합니다. 정상 총담관의 직경은 약 3-6 mm이지만 나이가 증가함에 따라서 약간 증가할 수 있습니다. 담도 질환의 진단에 널리 쓰이고 있는 복부 CT는 복부 초음파에 비해 진단 정확도가 높지만 크기가 5 mm 미만인 담석, 콜레스테롤 담석에서는 진단이 어려울 수 있습니다.
미국소화기내시경학회(American society for gastrotintestinal endoscopy, ASGE)에서는 총담관 담석이 의심되는 대상환자를 3개의 위험군으로 구분하고 있습니다 (표1). 저위험군 (low risk)은 총담관 결석이 발견될 확률이 10% 미만이므로 더 이상 담도에 대한 평가가 필요 없습니다. 중위험군 (intermediate risk)에서 총담관 담석의 발견 확률은 대략 20∼50%이고, 고위험군(high risk)은 50∼80%로 알려지고 있습니다. 총담관 결석의 고위험군에서는 ERCP를 일차적으로 시행하여 진단과 치료까지 할 수 있습니다. 중위험군에서는 비침습적이고 진단의 정확도가 높은 MRCP(magnetic resonance cholangio pancreatography)와 EUS(endoscopic ultrasonography)를 우선적으로 시행하고 필요에 따라서 ERCP를 시행합니다. MRCP와 EUS 의 장단점을 고려하여 각각의 의료기관의 현실에 따라 적절히 선택하는 것이 가장 좋은 방법이 될 수 있습니다. 본 환자에서는 혈청 total bilirubin은 정상이고 다른 생화학적 간기능 검사만 이상이 있었고 복부 초음파을 대체한 복부 CT에서 총담관이 7mm로 확장되었지만 결석이 관찰되지 않아 중위험군으로 판단되었습니다. 다음으로 시행한 EUS검사에서 총담관에 약 5mm의 담석이 관찰되었고 (그림 2), ERCP를 시행하여 총담관의 담석을 제거할 수 있었습니다 (그림 3).

그림 2. EUS: 결석을 시사하는 후방음영을 동반한 고에코의 병변
그림 3. ERCP: 총담관내 1개의 음영결손(A)과 바스켓으로 제거된 결석(B)
 
표 1. 미국소화기내시경학회 총담관 담석 위험군 분류 가이드라인
● Predictors of choledocholithiasis
  Very strong
    CBD stone on transabdominal US
Clinical ascending cholangitis
Bilirubin > 4 mg/dL
  Strong
    Dilated CBD on US (> 6 mm with gallbladder in situ)
Bilirubin level 1.8-4 mg/dL
  Moderate
    Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
Age older than 55 y
Clinical gallstone pancreatitis
● Assigning a likelihood of choledocholithiasis based on clinical predictors
    Presence of any very strong predictor High
Presence of both strong predictors High
No predictors present Low
All other patients Intermediate Intermediate
(Gastrointest Endosc 2010; 71:1-9)

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