대한소화기학회

[췌담도] 상부 위장관 내시경 검사에서 발견하지 못한 바터 팽대부 암: 이승옥 / 전북대학교 의과대학 내과 / 2011.11.15

증례 1

68세 여자 환자가 전신 가려움증을 주소로 응급실에 내원하였다. 병력이나 가족력, 사회력에서 특이 소견은 없었다. 과거력에서 특이 소견은 없으며, 혈청 생화학 검사에서 ALP 508 IU/L, GGT 106 IU/L. AST 57 IU/L, ALT 47 IU/L, total bilirubin 9.89 mg/dl 로 증가되어 있었다. 종양표지자 검사에서 CEA 2.8 ng/ml, CA 19-9 450 U/mL이었다. 환자는 2개월 전 건강검진 상부 위장관 내시경을 받았으며, 만성 위축성 위염 이외에는 특이 소견이 관찰되지 않았다(그림 1-A). 복부 전산화 단층촬영에서 총담관과 췌관이 동시에 확장되는 이중관 징후가 관찰되었으며, 바터 팽대부 주변에 저음영의 종궤성 부위가 관찰되었다(그림 1-B). 내시경적 역행성 담췌관 조영술에서 바터 팽대부에 비교적 크기가 큰 궤양성 병변이 관찰되어 조직 검사를 시행하였다(그림 1-C). 조직 검사결과 분화도가 좋은 바터 팽대부 선암이 확인되어 휘플 수술을 시행하였다. 환자는 현재 수술 후 약 10개월 동안 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다.

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그림 1. 상부 위장관 내시경 검사, 내시경적 역행성 담췌관 조영술 및 복부 전산화 단층 촬영. A) 2개월 전 검진 내시경 사진: 십이지장 하행부에서 정상적인 소유두가 관찰되며 원위부의 바터 팽대부는 관찰되지 않았다. B) 총담관 및 췌관이 확장되는 이중관 징후가 관찰되며, 주변에 임파선 종대는 보이지 않는다. C) 바터 팽대부에 궤양을 동반한 비융기형 병변이 관찰된다.

증례 2

59세 여자 환자가 전신 가려움증 및 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 7년 전 유방암을 진단받고 유방 전절제술을 받았으며 1년 전 임파선 전이가 확인되어 방사선 치료 및 항암치료를 받았다. 혈청 생화학 검사에서 ALP 753 IU/L, GGT 2045 IU/L, AST 143 IU/L, ALT 313 IU/L, total bilirubin 3.39 mg/dl 로 증가되어 있었다. 종양표지자 검사에서 CEA 3.5 ng/ml, CA 19-9 532 U/mL이었다. 상부 위장관 내시경에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다(그림 2-A). 복부 전산화 단층촬영에서 총담관의 확장이 관찰되고 바터 팽대부에 종괴음영이 관찰되었다(그림 2-B). 내시경적 역행성 담췌관 조영술에서 바터 팽대부에 주위에 궤양성 병변 및 미란성 점막 변화가 관찰되어 조직 검사를 시행하였다(그림 2-C). 조직 검사결과 분화도가 좋은 바터 팽대부 선암이 확인되어 위유문보존 췌장십이지장 절제술을 시행하였다. 환자는 4개월 후 복강전이 및 소장폐쇄로 보존적 치료 중 사망하였다.

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그림 2. 상부 위장관 내시경 검사, 내시경적 역행성 담췌관 조영술 및 복부 전산화 단층 촬영. A) 9시 방향으로 바터 팽대부의 일부가 관찰되기는 하지만 정상여부를 평가하기는 어려운 소견이다. B) 총담관의 확장이 관찰되고 바터 팽대부에 종괴음영이 관찰되며, 주변에 임파선 종대는 보이지 않는다. C) 바터 팽대부 주변으로 궤양성 병변이 관찰되며, 미란을 동반한 불규칙한 점막 변화가 관찰된다.

해설: 바터 팽대부암은 60~70대의 고령 환자에서 빈도가 높은 질환으로, 영상학적 검사에서 담관확장 및 췌관확장이 동반되는 경우가 많으며, 임상적으로 황달을 동반한 간기능 수치 및 췌장수치의 상승이 나타나게 된다. 하지만 이러한 임상적인 양상이 나타나는 상태에서 발견하게 되면 진전된 경우가 많기 때문에 임상양상이 나타나기 전에 발견하는 노력이 중요하다. 첫 번째 증례의 경우, 2개월 전 상부 위장관 내시경을 시행하였으나 소유두를 바터 팽대부로 오인하여 바터 팽대부암을 진단하지 못한 경우에 해당한다. 두 번째 증례의 경우 상부 위장관 대한소화기학회 교육자료 내시경에서 바터 팽대부 가까이 진입은 하였으나, 완전 단축을 시행하지 못하여 바터 팽대부암을 진단하지 못한 경우에 해당한다. 최근에는 건강검진 상부 위장관 내시경의 빈도가 증가하고 있다. 이러한 상황에서 특히, 고령 환자의 경우 가능한 바터 팽대부를 관찰하려는 노력이 필요하며, 이는 적극적인 단축 노력과 더불어 구축 융기, 덮개주름, 소대 등의 바터 팽대부 주위의 구조물들의 관찰을 통해 소유두와 구분하려는 노력을 통해 이루어 질 수 있다.

교육자료

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