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- [췌담도] 급성췌장염 환자의 원인 평가
- 우용식 / 한림의대 강남성심병원 소화기내과 / 2019.03.01
2년 전 담낭염으로 담낭절제술 받았고 췌장염으로 입원 치료 받은 병력이 있는 61세 남자가 하루 전 시작된 심한 명치 통증과 오심, 구토를 주소로 내원하였습니 다. 생체 활력 징후는 혈압 110/80 mmHg, 맥박수 102회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.2도였습니다. 장음은 감소되어 있었으며 상복부 전체에 압통이 있었고 약간의 반발통이 있었습니다. 응급실에서 시행한 혈액 검사 결과와 복부 CT 소견은 아래와 같습니다.
● 질문: 상기 환자에서 의심되는 진단은 무엇입니까?
● 해설: 내원 당시 환자의 임상 증상 및 췌장효소수치의 3배이상 상승과 복부 전산 화 단층촬영 소견으로 급성췌장염으로 진단할 수 있었습니다.(그림1) 본 환자에서 췌장염의 중증도는 경미한 급성췌장염으로 판단되어 보존적 치료로 금식 및 수액치 료를 시작하였습니다.
● 질문: 급성췌장염 원인 평가를 위해서 필요한 조치는 무엇입니까?
● 해설: 급성췌장염의 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있기 때문에 진단된 이후 에 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 합니다. 환자의 알코올 섭취, 약물 복용, 대사질환, 자가면역성 질환, 복부외상, 감염병력 등을 확인해야 하고, 혈청 칼슘과 중성지방 검사, 복부 초음파가 기본적으로 필요합니다. 혈액 검사로 빌리루 빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소(alkaline phosphatase)등을 측정하여 담석성 췌장염 을 감별할 수 있고 중성 지방이 1000 mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑성선 기능항진증 등도 생각 해보아야 합니다. 복부 CT는 진단과 증증도를 평가할 수 있을 뿐만 아니라 동시에 담관 담석, 종양, 선천적 췌관이상 등을 확인하는데 도움이 될 수 있습니다. 하지만 담관 담석의 확인은 민감도가 40~53%정도로 낮아서 원인 평가하는데 한계가 있습니다.
상기 환자의 과거력에서 최근 약물 투여와 알코올 섭취는 없었습니다. 혈청 Triglyceride 112 mg/dL으로 정상소견이였고 혈청 calcium 정상 소견이었습니다.
● 질문: 상기 환자에서 급성 췌장염 원인 확인을 위한 추가적으로 필요한 검사는 무엇입니까?
● 해설: MRI/MRCP는 ERCP에 비해 비침습적이고 췌장염을 악화시키지 않으면서도 다소 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사입니다. 또한 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인할 수 있습니다. EUS는 총담관 담석을 확인하는 데 있어 복부 초음파보다 우월합니다. 복부 초음파가 원인을 밝히지 못한 경우의 59~78%에서 내시경 초음파로 총담관 담석을 진단할 수 있었습니다. 총담관 담석 이외에도 췌장염, 췌장암, 췌관내 유두상점액종양, 담췌관 합류이상, 분할췌 등의 진단에도 도움을 줄 수 있습니다. ERCP는 췌장염을 악화시킬 위험이 높기 때문에 일반적으로 시행하지 않습니다. 하지만, 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료 목적으로 시행할 수 있습니 다. 그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부를 확인하기 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부를 확인하기 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사 등을 시행 할 수 있으나 췌장염 발생의 위험성 때문에 추천되지 않습니다.
이 환자의 췌관 확장과 췌장염의 원인을 알기 위해서 복부 MRI, EUS, ERCP를 시행 하였습니다.
복부 MRI 검사에서 췌관 확장은 관찰되나 명확한 종괴는 보이지 않았습니다. EUS 검사에서 췌장의 체부에 약 2.5cm 저에코의 원형 종괴가 관찰되었습니다.(그림2) 조직학적 확인을 위해서 EUS-FNA와 ERCP를 실시하였고 췌장 선암 진단되었습니다. 이후 원위부 췌장절제술을 진행하였습니다.
우리나라에서 급성 췌장염의 원인은 알코올과 담석이 각각 30% 정도이나 그 외 에도 췌관의 해부학적 이상, 약제, 대사질환, 복부외상, 자가면역성 췌장염 등이 알려져 있습니다. 반복적인 췌장염 환자에서 세밀한 병력청취와 혈액 검사, 영상의 학적 검사를 통하여 정확한 원인을 확인하여 근본적인 치료를 시행하도록 노력하여 야겠습니다.
● 해설: 내원 당시 환자의 임상 증상 및 췌장효소수치의 3배이상 상승과 복부 전산 화 단층촬영 소견으로 급성췌장염으로 진단할 수 있었습니다.(그림1) 본 환자에서 췌장염의 중증도는 경미한 급성췌장염으로 판단되어 보존적 치료로 금식 및 수액치 료를 시작하였습니다.
● 질문: 급성췌장염 원인 평가를 위해서 필요한 조치는 무엇입니까?
● 해설: 급성췌장염의 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있기 때문에 진단된 이후 에 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 합니다. 환자의 알코올 섭취, 약물 복용, 대사질환, 자가면역성 질환, 복부외상, 감염병력 등을 확인해야 하고, 혈청 칼슘과 중성지방 검사, 복부 초음파가 기본적으로 필요합니다. 혈액 검사로 빌리루 빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소(alkaline phosphatase)등을 측정하여 담석성 췌장염 을 감별할 수 있고 중성 지방이 1000 mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑성선 기능항진증 등도 생각 해보아야 합니다. 복부 CT는 진단과 증증도를 평가할 수 있을 뿐만 아니라 동시에 담관 담석, 종양, 선천적 췌관이상 등을 확인하는데 도움이 될 수 있습니다. 하지만 담관 담석의 확인은 민감도가 40~53%정도로 낮아서 원인 평가하는데 한계가 있습니다.
상기 환자의 과거력에서 최근 약물 투여와 알코올 섭취는 없었습니다. 혈청 Triglyceride 112 mg/dL으로 정상소견이였고 혈청 calcium 정상 소견이었습니다.
● 질문: 상기 환자에서 급성 췌장염 원인 확인을 위한 추가적으로 필요한 검사는 무엇입니까?
● 해설: MRI/MRCP는 ERCP에 비해 비침습적이고 췌장염을 악화시키지 않으면서도 다소 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사입니다. 또한 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인할 수 있습니다. EUS는 총담관 담석을 확인하는 데 있어 복부 초음파보다 우월합니다. 복부 초음파가 원인을 밝히지 못한 경우의 59~78%에서 내시경 초음파로 총담관 담석을 진단할 수 있었습니다. 총담관 담석 이외에도 췌장염, 췌장암, 췌관내 유두상점액종양, 담췌관 합류이상, 분할췌 등의 진단에도 도움을 줄 수 있습니다. ERCP는 췌장염을 악화시킬 위험이 높기 때문에 일반적으로 시행하지 않습니다. 하지만, 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료 목적으로 시행할 수 있습니 다. 그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부를 확인하기 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부를 확인하기 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사 등을 시행 할 수 있으나 췌장염 발생의 위험성 때문에 추천되지 않습니다.
이 환자의 췌관 확장과 췌장염의 원인을 알기 위해서 복부 MRI, EUS, ERCP를 시행 하였습니다.
복부 MRI 검사에서 췌관 확장은 관찰되나 명확한 종괴는 보이지 않았습니다. EUS 검사에서 췌장의 체부에 약 2.5cm 저에코의 원형 종괴가 관찰되었습니다.(그림2) 조직학적 확인을 위해서 EUS-FNA와 ERCP를 실시하였고 췌장 선암 진단되었습니다. 이후 원위부 췌장절제술을 진행하였습니다.
우리나라에서 급성 췌장염의 원인은 알코올과 담석이 각각 30% 정도이나 그 외 에도 췌관의 해부학적 이상, 약제, 대사질환, 복부외상, 자가면역성 췌장염 등이 알려져 있습니다. 반복적인 췌장염 환자에서 세밀한 병력청취와 혈액 검사, 영상의 학적 검사를 통하여 정확한 원인을 확인하여 근본적인 치료를 시행하도록 노력하여 야겠습니다.